PLACE DU TRAITEMENT HORMONAL

L’acné est une maladie multifactorielle. Elle est définie par une stimulation androgénique des glandes sébacées. Les contraceptifs oraux combinés (COC) contenant des progestatifs anti-androgéniques représentent un traitement de choix de l’acné. Celui-ci est préconisé quand l’acné est androgéno-dépendante et ce, même en l’absence d’autres signes cliniques d’ hyperandrogénisme (hirsutisme, troubles du cycle menstruel…).

Sur le marché, nous disposons actuellement de différents types de traitements. Ce sont des pilules contraceptives qui, du fait de leur action androgénique ou anti androgénique, peuvent agir efficacement sur ce type d’acné.

Le mode d’action des traitements hormonaux des acnés

On distingue 2 types de contraception hormonale : la contraception estroprogestative et la contraception progestative. Les dérivés de progestatif à savoir l’acétate de cyprotérone et le spironolactone ont un effet antiandrogénique direct du fait de leur capacité à se fixer sur le récepteur périphérique aux androgènes.

Les contraceptifs estroprogestatifs sont également dotés d’une activité anti-androgénique (d’où leur appellation d’anti-androgéniques).

Rappelons que les estroprogestatifs associent un estrogène synthétique (éthinylestradiol : EE) à un progestatif de synthèse.

Les nouvelles générations de contraceptifs estroprogestatifs contiennent comme estrogène, le valérate d’estradiol (E2).

L’effet antiandrogénique des estroprogestatifs est triple :

– diminution de la production des androgènes ovariens;

– augmentation de la production et des taux circulants de la sex hormone-binding globulin (SHBG) liée à l’action de l’éthinylestradiol.

Ce qui entraîne la baisse de la fraction libre de la testostérone circulante.

– Enfin, le progestatif, en se fixant sur le récepteur aux androgènes, peut avoir un effet périphérique agoniste ou antagoniste selon sa structure moléculaire.

Selon la structure moléculaire du progestatif, on observe soit un effet périphérique agoniste (androgénique), soit un effet antagoniste (antiandrogénique). De plus, le progestatif peut avoir une action androgénique indirecte du fait de ses capacités de liaison à la SHBG et entraîner alors une augmentation de la fraction libre des androgènes circulants. Il faut savoir que les progestatifs androgéniques entrent dans la composition de la plupart des estroprogestatifs par voie orale ainsi que dans celles des patchs ou des anneaux vaginaux.

Quel Anti-Androgénique prescrire ?

Différents types de progestatifs antiandrogéniques entrent dans la composition de contraceptifs oraux : l’acétate de cyprotérone (CPA), l’acétate de chlormadinone (CMA), le diénogest, la drospirénone et le norgestimate:

– Le chef de fil est le CPA : depuis sa mise sur le marché, il n’est autorisé à être prescrit qu’en tant que anti-acnéique.

– Les autres progestatifs (diénogest, CMA, drospirénone, norgestimate) précités sont associés, selon la spécialité, soit au valérate d’E2, soit à l’éthinylestradiol (EE). Ces associations sont toutes recommandées dans le cadre d’une contraception hormonale estroprogestative anti-androgénique chez des femmes acnéiques.

Précisons qu’au Maroc, une nouvelle spécialité associant le diénogest à l’EE est disponible depuis Janvier 2015. Elle a obtenu la double AMM (autorisation de mise sur le marché) : pilule contraceptive et traitement acnéique.

Différents travaux ont été publiés pour évaluer ces différentes associations. Leurs résultats révèlent en général “une efficacité partielle dans les groupes traités en cas d’acnés féminines inflammatoires dites modérées”. Une étude récente a concerné l’association : EE 0,030 mg/diénogest 2mg. Elle a porté sur des femmes en bonne santé âgées entre 16 et 45 ans et ayant une acné légère à modérée du visage. Elles ont été traitées pendant six cycles par un contraceptif oral combiné (COC) contenant soit du diénogest anti-androgène (DNG) et de l’éthinylestradiol (EE), pour 525 femmes ; soit la combinaison EE/CPA, pour 537 femmes ou par un placebo (264 femmes). L’analyse des données a montré la nette supériorité des associations par rapport au placebo. Concernant les COC, les auteurs ont rapporté les chiffres suivants :

– pour les lésions inflammatoires : le taux de réduction est de – 65,6 (+/- 29,9%) pour EE / DNG et -64,6 (+/- 31,2%) pour EE/CPA;

– pour les lésions totales : le taux de réduction est de -54,7 (+/- 26,3%) pour EE/DNG, -53,6 (+/- 27,5%) pour EE/CPA.

Si l’on prend en compte le pourcentage de patientes avec une amélioration de l’acné du visage, on note que le bénéfice du traitement a concerné 91,9% des femmes sous EE / DNG contre 90,2% pour l’association EE / CPA. Les auteurs ont conclu sur la supériorité des COC par rapport au placebo dans le traitement de l’acné légère à modérée et ont précisé que de telles associations devaient être considérées comme : “une option valable pour le traitement de l’acné chez les femmes souhaitant une contraception orale”. A la lumière des différentes données publiées, les experts préconisent en pratique de réserver la contraception orale estroprogestative à activité antiandrogénique aux jeunes femmes avec une acné modérée et souhaitant une contraception orale. Les acnés sévères quant à eux nécessitent une prise adaptée (antibiothérapie, isotrétinoïne…) prescrite par un dermatologue. Dans ce cadre, après l’arrêt de l’isotrétinoïne, le choix de la contraception doit se faire sur une association “antiandrogénique” qui réduirait le risque de réapparition de l’acné.

A consulter :

1- Anales de dermatologie et de vénérologie 2010;137:746-749.

2- Contraception 2009;79:287-289.

Espérance Médicale • Janvier 2015 10 • Tome 22 • N° 206