LES CANDIDOSES VULVO-VAGINALES: LE POINT

Les candidoses vulvo-vaginales sont des infections fréquentes chez la femme. Selon la littérature, plus de 70% des femmes présenteront une fois dans leur vie un épisode de vulvovaginite à Candida-Albicans et près de 10% auront des formes récidivantes dites candidoses vulvo-vaginales récidivantes (CWR). Ces dernières sont les plus préoccupantes d’où l’importance d’une approche systématisée.

Le diagnostic est facile devant des signes d’appel francs (prurit vulvaire et vaginal souvent « féroce », leucorrhées blanchâtres, en aspect de « lait caillé », et parfois des brûlures mictionnelles voire une dysurie).

L’examen local révèle une inflammation vulvo-vaginale avec souvent des lésions de grattage (ulcérations, érosions …voire des fissures au niveau de tout le périnée). La patiente peut rapporter la notion de dyspareunie. Il faut alors réaliser des prélèvements locaux pour examen direct et culture. Dans la majorité des cas, sera mis en évidence un Candida Albicans. Cependant, et plus rarement, d’autres germes peuvent être isolés [C, Glabrata, e. Tropicalis, e. Pseu-dotropicalis …).

Le traitement est local. Différents antimycosiques sont disponibles sur le marché sous forme d’ovules et de crèmes (qui peuvent être utilisés en même temps) : les imidazolés (Ex: econazole, fenticonazole, isoconasole, butoconasole …), la nystatine, l’amphotéricine B…

Les traitements monodoses et les traitements de courte durée, 3 jours, sont préconisés car ils favorisent l’observance.

Afin d’éviter un arrêt intempestif du traitement, il faut veiller à prévenir la patiente sur les risques d’accentuation des symptômes en début de traitement du fait de la lyse du germe.

Chez la femme enceinte, la nystatine reste la molécule préconisée en première intention.

Parallèlement aux antimycosiques, il faut conseiller à la patiente d’utiliser pour la toilette locale, un savon à pH alcalin ou un savon surgras neutre.

Enfin, les candidoses vulvo-vaginales récidivantes sont une entité bien définies. Elles correspondent à des infections mycosiques récidivant au moins 4 fois par an. Les patientes ont l’impression qu’aucun traitement ne vient à bout des symptômes, notamment du prurit vulvo-vaginal. Il faut prendre le temps de leur expliquer les causes et les facteurs de risque qui peuvent entretenir l’infection :

– Les traitements antibiotiques qui occasionnent une destruction de la flore vaginale et réduisent ainsi les moyens de défense. Aussi leur prescription doit être bien pesée en cas de mycoses récidivantes.

– Le surpoids et l’obésité sont classiquement rapportés.

– Le diabète, l’excès de consommation de sucre.

– La grossesse.

– La contraception (orale et dispositif intra-utérin).

– Le déficit immunitaire (chimiothérapie …).

– L’hygiène de vie : port des vêtements synthétiques, tampons vaginaux, … mais aussi « l’excès » d’hygiène locale qui peut déséquilibrer la flore locale : usage intempestif de désinfectant et antiseptiques locaux.

D’autres causes sont également décrites et doivent être prises en compte. Citons :

– La virulence du Candida liée à des traitements intempestifs favorisant l’émergence de souches virulentes et résistantes.

– Le terrain génétique : il existerait une mutation causant une résistance aux antimycosiques.

La transmission sexuelle ne serait pas une cause favorisant la récidive de l’infection mycosique (pas de lien démontré).

Sur le plan thérapeutique, chaque épisode aigu doit être traité localement. On associe un traitement oral à base de fluconazole 150 mg en une prise unique (sauf en cas de grossesse).

Le traitement prophylactique s’impose et repose sur le fluconazole.

Les modalités de prescriptions varient selon les travaux.

En règle générale, deux schémas sont proposés :

– Un protocole sur 1 an qui a fait ses preuves selon l’étude Européenne menée par Dr Gilbert Donders, qui a été publiée en décembre 2008 à l’American Journal of Obstetrics & Gynecology : 200 mg de fluconazole 3 jours la 1ère semaine, puis 200 mg, 1 fois par semaine pendant 2 mois, puis tous les 15 jours pendant 4 mois, et enfin 1 prise par mois pendant 6 mois. Avec ce schéma, le taux de succès rapporté est de 90%, avec 9 femmes sur 10 n’ayant plus de récidives à 6 mois de traitement et plus de 70% sans récidives 6 mois après arrêt du traitement.

– L’autre variante du traitement prophylactique avec des résultats plus ou moins satisfaisants, consiste en une prise hebdomadaire de fluconazole 150 mg pendant 6 mois, le taux de réponse est de seulement 43 % d’absence de récidives après arrêt du protocole.

Des vaccins anti-candida seraient en cours d’étude.

Sources:

– Gynecol Obstet Invest 2010

– Eur J obstet Gynecol Reprod Biol 2009

– Curr infect Dis Rep 2011

Espéronce Médicale • Septembre 2014 • Tome 21 • N° 203

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